先來看看這30道難題、偏題和怪題

　　21.以IP3和DG作為第二信使的激素是 A.腎上腺素 B.醛固酮 C.促腎上腺皮質(zhì)激素 D.甲狀腺激素

　　【魏保生提示考生】課本上的圖表，一定要熟練掌握。

　　【答案與解析】 A 課本上圖表(七版)。依據(jù)激素的作用機(jī)制，可將激素分成I組與Ⅱ組兩大組群。I組和Ⅱ組激素分別經(jīng)胞內(nèi)受體(醛固酮甲狀腺激素)和膜受體中介實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)作用。促腎上腺皮質(zhì)激素以cAMP為第二信使。兒茶酚胺既可以通過cAMP為第二信使，也可以通過IP3/DG為第二信使起作用。

　　40.下列關(guān)于PTEN的敘述，正確的是 A.細(xì)胞內(nèi)受體 B.抑癌基因產(chǎn)物 C.作為第二信使 D.具有絲/蘇氨酸激酶活性

　　【魏保生提示考生】教材之外，每年都有一到二道題，不必追求完美，因?yàn)楦緵]有完美，不是說背會(huì)課本就可以解決一切考試問題。

　　【答案與解析】 B 超綱題目。PTEN(即MMAC1, mutated in multiple advanced cancers 1)為一新發(fā)現(xiàn)的抑癌基因，其中文名為人第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源的基因，位于10q23.3，轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物為515kb mRNA。PTEN可能通過去磷酸化參與細(xì)胞調(diào)控。磷酸化和去磷酸化是調(diào)節(jié)細(xì)胞活動(dòng)的重要方式，許多癌基因的產(chǎn)物都是通過磷酸化而刺激細(xì)胞生長(zhǎng)。因此，PTEN可能與酪氨酸激酶競(jìng)爭(zhēng)共同的底物，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。

　　44.下列骨折愈合描述中，骨折處表現(xiàn)為肉芽組織和排列紊亂的骨小梁的是 A.纖維性骨痂形成 B.骨性骨痂形成 C.骨不愈合 D.骨痂重塑完成

　　【魏保生提示考生】病理學(xué)題目，不必與外科學(xué)結(jié)合起來一起復(fù)習(xí)，這是考試的大忌，因?yàn)椴煌颇渴怯刹煌蠋熋}的。

　　【答案與解析】 B 骨折愈合過程可分為以下幾個(gè)階段：1.血腫形成：骨組織和骨髓都有豐富的血管，在骨折的兩端及其周圍伴有大量出血，形成血腫，數(shù)小時(shí)后血腫發(fā)生凝固。2.纖維性骨痂形成： 骨折后的2～3天，血腫開始由肉芽組織取代而機(jī)化，繼而發(fā)生纖維化形成纖維性骨痂，或稱暫時(shí)性骨痂，1周左右，上述增生的肉芽組織及纖維組織可進(jìn)一步分化，形成透明軟骨。透明軟骨的形成一般多見于骨外膜的骨痂區(qū)，骨髓內(nèi)骨痂區(qū)則少見。3.骨性骨痂形成： 上述纖維性骨痂逐漸分化出骨母細(xì)胞，并形成類骨組織，以后出現(xiàn)鈣鹽沉積，類骨組織轉(zhuǎn)變?yōu)榫幙椆恰＠w維性骨痂中的軟骨組織也經(jīng)軟骨化骨過程演變?yōu)楣墙M織，至此形成骨性骨痂。編織骨由于結(jié)構(gòu)不夠致密，骨小梁排列紊亂，故仍達(dá)不到正常功能需要。4.骨痂改建或再塑 ：為了適應(yīng)骨活動(dòng)時(shí)所受應(yīng)力，編織骨經(jīng)過進(jìn)一步改建成為成熟的板層骨、皮質(zhì)骨和髓腔的正常關(guān)系以及骨小梁正常的排列結(jié)構(gòu)也重新恢復(fù)。

　　50.在下列腫瘤標(biāo)志物中，屬于癌胚抗原的是 A.角蛋白 B.甲胎蛋白 C.波形蛋白 D.前列腺特異性蛋白

　　【魏保生提示考生】常說的癌胚抗原是指CEA，但是廣義的也包括AFP，因此，外延概念對(duì)答題非常有幫助。

　　【答案與解析】 B 胚胎抗原類有：AFP(甲胎蛋白)見于肝癌;CEA(癌胚抗原)見于腸癌、胃癌及腺癌。有些抗原在胎兒組織中大量表達(dá)，在分化成熟組織中不表達(dá)或表達(dá)量很小，但在癌變組織中表達(dá)增加，這種抗原稱為腫瘤胎兒抗原。例如，甲胎蛋白可見于胎肝細(xì)胞和肝細(xì)胞癌中。腫瘤分化抗原是正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞都具有的與某個(gè)方向的分化有關(guān)的抗原。例如，前列腺特異抗原(PSA)既見于正常前列腺上皮也見于前列腺癌細(xì)胞。

　　51.在腎移植排異反應(yīng)中，最典型的Ⅱ型超敏反應(yīng)是 A.超急性排異反應(yīng) B.急性細(xì)胞型排異反應(yīng) C.急性血管型排異反應(yīng) D.慢性排異反應(yīng)

　　【魏保生提示考生】需要有免疫性基礎(chǔ)才能回答此題，平時(shí)打下牢固的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)是解題的根本。

　　【答案與解析】 A 1.超急性排斥反應(yīng)通常由于受體預(yù)先存在抗供體抗原的抗體(如ABO血型不符或妊娠、輸血和曾有器官移植而致敏)。這種預(yù)存抗體可在移植物再灌注后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速與移植物抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致溶解反應(yīng)的發(fā)生(屬于II型超敏反應(yīng))，引起移植物出血、液體外滲以及微血管內(nèi)血栓形成。術(shù)中可發(fā)現(xiàn)植人的移植物腫脹、色澤變暗紅色、血流量減少而變軟，無彈性，器官功能迅速衰竭。一旦發(fā)生只能切除移植物，重新移植。病理可見器官實(shí)質(zhì)內(nèi)明顯水腫、出血和壞死，毛細(xì)血管與小血管內(nèi)血栓，管壁有多形核粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素樣壞死。腎、心、肺和胰腺的同種異體移植都可能發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，而肝對(duì)超急性排斥具有良好的耐受性，即使受體、供體血型不合也可能不發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。加速血管排斥反應(yīng)又稱血管排斥反應(yīng)是體液免疫為主的排斥反應(yīng)，有免疫球蛋白、補(bǔ)體和纖維蛋白沉積(屬于III型超敏反應(yīng))。通常在移植術(shù)后3-5天發(fā)生，可導(dǎo)致移植物功能迅速減退和衰竭。主要病理特征是小動(dòng)脈纖維蛋白樣壞死和明顯的血管內(nèi)血栓形成，并有移植物的出血梗死。2.急性排斥反應(yīng)：細(xì)胞免疫反應(yīng)起主要作用(主要是CD4+Th1細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，即IV型超敏反應(yīng))，也可有體液免疫因素參與，臨床上最常見。病理特征為移植物內(nèi)大量的單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。3.慢性排斥反應(yīng)是移植物功能喪失的常見原因，部分患者在移植數(shù)月后穿刺活檢即有發(fā)現(xiàn)。其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，主要危險(xiǎn)因素包括急性排斥反復(fù)發(fā)作、藥物毒性、反復(fù)感染(如肺移植的肺炎、肝移植的膽管炎)、慢性梗阻(輸尿管、膽管、胰管)、移植時(shí)供體器官嚴(yán)重缺血損傷、采用老年人或不夠理想的供體器官等。

　　54.子宮平滑肌瘤與子宮平滑肌肉瘤鏡下的主要鑒別點(diǎn)是 A.細(xì)胞核異型程度 B.腫瘤大小 C.細(xì)胞核相數(shù)量 D.邊界是否清楚

　　【魏保生提示考生】最容易錯(cuò)選細(xì)胞核異型性，這也是很多學(xué)生說我的答案是錯(cuò)誤的誤區(qū)，因?yàn)樘厥獾哪[瘤有其特殊的病理診斷，所以，有的實(shí)話不能按照常理答題。這是命題老師的陷阱。

　　【答案與解析】 C 腫瘤細(xì)胞凝固性壞死和核象的多少對(duì)平滑肌肉瘤的診斷及其惡性程度的判斷很重要。平滑肌瘤極少惡變，多數(shù)子宮平滑肌肉瘤從開始即為惡性。如腫瘤組織出現(xiàn)壞死，邊界不清，細(xì)胞異型，核象增多，應(yīng)考慮為平滑肌肉瘤。核相在最活躍區(qū)大于10個(gè)/10HPF，有細(xì)胞異型性及浸潤(rùn)者為惡性。

　　56.甲狀腺癌中，一般只從血行轉(zhuǎn)移的是 A.濾泡狀癌 B.乳頭狀癌 C.髓樣癌 D.未分化癌

　　【魏保生提示考生】最僅只這些極端的文字在復(fù)習(xí)的時(shí)候要特別注意，最常見的是乳頭癌，最惡性的是未分化癌，有內(nèi)分泌的是髓樣癌。

　　【答案與解析】 A (1)乳頭狀腺癌(papillary carcinoma)：在甲狀腺癌中此型最為多見，占50%～89%。常以40 歲以內(nèi)女性及15 歲以下的少年兒童多見。屬低度惡性，轉(zhuǎn)移較晚，易侵犯淋巴管，故早期多見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤多見于兒童。乳頭中心有纖維及血管，外被以單層或多層立方形癌細(xì)胞。核內(nèi)染色質(zhì)稀少而呈紅顆粒狀，分布均勻，似毛玻璃樣，為本型特點(diǎn)。(2)濾泡性腺癌(follicular carcinoma)：其惡性程度高于乳頭狀癌，約占甲狀腺癌的20%，僅次于乳頭狀癌而居第2 位。主要見于中老年人，特別是40 歲以上的女性。屬中度惡性，主要轉(zhuǎn)移途徑是血行轉(zhuǎn)移至肺和骨。(3)髓樣癌(medullary carcinoma)：起源于甲狀腺C 細(xì)胞(即濾泡旁細(xì)胞，parafficular cell)，屬中度惡性腫瘤，約占甲狀腺惡性腫瘤的3%～8%。癌細(xì)胞可呈圓形、多邊形或梭形，但在同一個(gè)癌巢中癌細(xì)胞形態(tài)一致，無乳頭及濾泡結(jié)構(gòu)。癌腫易侵蝕甲狀腺內(nèi)淋巴管，經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移的部位是頸部淋巴結(jié)、氣管旁軟組織、食管旁或縱隔淋巴結(jié)，可產(chǎn)生壓迫癥狀及轉(zhuǎn)移性腫塊。也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、骨骼或肝臟。屬于APDD 細(xì)胞系統(tǒng)(APUD 瘤)。因此腫瘤能產(chǎn)生降鈣素(CT)、5-羥色胺、舒血管腸肽(VIP)和前列腺素等生物活性物質(zhì)?？砂橛蓄B固性腹瀉、頭暈、乏力、心動(dòng)過速、心前區(qū)緊迫感、氣急、面部潮紅及血壓下降等類癌綜合征癥狀。髓樣癌具有診斷意義的標(biāo)志物是血CT 含量。(4)未分化癌(undifferentiated carcinoma)：臨床上包括巨細(xì)胞癌和小細(xì)胞及其他類型的惡性程度較高的甲狀腺癌(鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌以及分化不良的乳頭狀癌、濾泡狀癌)。此型臨床較為少見，是甲狀腺腫瘤中惡性程度最高的一種，病情發(fā)展迅速，早期即發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)，氣管或食管，并常經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、骨等處。常見于60～70 歲的老年人，約占甲狀腺癌的5%。

　　57.下列疾病中，發(fā)熱可伴明顯肌肉疼痛的是 A.鉤端螺旋體病 B.急性細(xì)菌性痢疾 C.急性白血病 D.急性病毒性肝炎

　　【魏保生提示考生】診斷學(xué)與傳染病學(xué)的結(jié)合，因此，牢固的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)是解題關(guān)鍵。

　　【答案與解析】 A 鉤端螺旋體病(簡(jiǎn)稱鉤體病)是由各種不同型別的致病性鉤端螺旋體(簡(jiǎn)稱鉤體)所引起的一種急性全身性感染性疾病，屬自然疫源性疾病。鼠類和豬是兩大主要傳染源。臨床特點(diǎn)為起病急驟，早期有高熱、全身酸痛、軟弱無力、結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、表淺淋巴結(jié)腫大等鉤體毒血癥狀;中期可伴有肺出血、肺彌漫性出血、心肌炎、溶血性貧血、黃疸、全身出血傾向、腎炎、腦膜炎、呼吸功能衰竭、心力衰竭等靶器官損害表現(xiàn);晚期多數(shù)病例恢復(fù)，少數(shù)病例可出現(xiàn)后發(fā)熱、眼葡萄膜炎以及腦動(dòng)脈閉塞性炎癥等多與感染后的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的后發(fā)癥。肺彌漫性出血、心肌炎、溶血性貧血等與肝、腎衰竭為常見致死原因。

　　66.正在用PPI治療的潰瘍病患者，用下列方法檢查幽門螺桿菌(Hp)感染時(shí)，最不易出現(xiàn)假陰性的是 A.13尿素呼氣試驗(yàn) B.快速尿素酶試驗(yàn) C.血清學(xué)Hp抗體檢查 D.Hp培養(yǎng)

　　【魏保生提示考生】看書技巧，括號(hào)內(nèi)要注意，本題就是內(nèi)科學(xué)括號(hào)內(nèi)容的變形。

　　【答案與解析】 C 幽門螺桿菌檢測(cè)應(yīng)列為消化性潰瘍?cè)\斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目，因?yàn)橛袩o幽門螺桿菌感染決定治療方案的選擇。檢測(cè)方法分為侵入性和非侵人性兩大類。前者需通過胃鏡檢查取胃黏膜活組織進(jìn)行檢測(cè)，主要包括快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng);后者主要有 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)及血清學(xué)檢查(定性檢測(cè)血清抗幽門螺桿菌IgG抗體)?？焖倌蛩孛冈囼?yàn)是侵入性檢查的方法，操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低。組織學(xué)檢查可直接觀察幽門螺桿菌，與快速尿素酶試驗(yàn)結(jié)合，可提高診斷準(zhǔn)確率。幽門螺桿菌培養(yǎng)技術(shù)要求高，主要用于科研。13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)幽門螺桿菌敏感性及特異性高而無需胃鏡檢查，可作為根除治療后復(fù)查的方法。應(yīng)注意，近期應(yīng)用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑等藥物，因有暫時(shí)抑制幽門螺桿菌作用，會(huì)使上述檢查(血清學(xué)檢查除外，為本題答案)呈假陰性。酶標(biāo)法檢測(cè)血清抗lgG 抗體，具有較高的敏感性和特異性(均超過90%)。該方法易于操作，病人較易耐受，相對(duì)價(jià)廉，如陽性則表示目前或過去曾有幽門螺桿菌感染，特別適于流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)用。幽門螺桿菌感染治愈后，血清抗幽門螺桿菌IgG 抗體滴度逐漸下降，滴度明顯下降或轉(zhuǎn)陰約需6 個(gè)月，因而血清學(xué)方法不能確定幽門螺桿菌感染是否治愈。

　　68.男性，58歲。黑便3天，嘔血,伴頭暈、心悸被送入急診室。既往有慢性胃病史，無肝病史。查體：T36.6℃，P96次/分。BP108/70mmHg，意識(shí)清楚，面色蒼白，鞏膜無黃染，心肺檢查未見異常，腹軟，未見腹壁靜脈脈曲張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。化驗(yàn)Hb85g/L，WBC4.0×109/L，Plt122×109/L,此時(shí)最重要的處理原則是 A.補(bǔ)充血容量 B.急診內(nèi)境 C.肌注止血藥 D.急診手術(shù)治療

　　【魏保生提示考生】屬于活題，很多學(xué)生被腸鳴音活躍誤導(dǎo)，認(rèn)為有活動(dòng)性出血，所以要急診，另外，有些學(xué)生認(rèn)為有貧血，所以選補(bǔ)充血容量，其實(shí)，這是被以往的真題所迷惑，本題內(nèi)鏡一方面診斷病因，一方面可以止血，為兩全之美的策略。

　　【答案與解析】 B 除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，習(xí)慣上又稱為非曲張靜脈上消化道大出血，其中以消化性潰瘍所致出血最為常見。止血措施主要有：(1)抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會(huì)迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。臨床上，對(duì)消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血，常規(guī)予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，后者在提高及維持胃內(nèi)pH值的作用優(yōu)于前者。急性出血期應(yīng)靜脈途徑給藥。(2)內(nèi)鏡治療：消化性潰瘍出血約80%不經(jīng)特殊處理可自行止血，其余部分患者則會(huì)持續(xù)出血或再出血。內(nèi)鏡如見有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血。證明有效的方法包括熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法或上止血夾等，可視各單位的設(shè)備及病情選用。其他原因引起的出血，也可視情況選擇上述方法進(jìn)行內(nèi)鏡止血。(3)手術(shù)治療：內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命，須不失時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn);②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化;③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

　　86.胃大部切除術(shù)后，堿性反流性胃炎通常發(fā)生的時(shí)間是 A.6個(gè)月內(nèi) B.1～2年 C.3～4年 D.5年以上

　　【魏保生提示考生】七版教材缺此，因此，所謂嚴(yán)格以七版教材為準(zhǔn)的復(fù)習(xí)資料，實(shí)在是在誤導(dǎo)學(xué)生或者是那版本為自己的資料或者圖書做廣告，因?yàn)?，有些題是以五版、六版為準(zhǔn)的。估計(jì)是命題的有些老師是老教師，而新版的教材是在老版基礎(chǔ)上修訂的，有些原來的知識(shí)點(diǎn)被刪掉了。

　　【答案與解析】 B "堿性反流性胃炎：1) 通常在術(shù)后1～2 年內(nèi)發(fā)生，亦有術(shù)后數(shù)天，或術(shù)后十余年發(fā)病者。胃大部切除術(shù)后50%～80%的病人有膽汁及十二指腸液反流，畢Ⅱ式比畢Ⅰ式發(fā)生率高。2) 典型三聯(lián)征：I.劍突下持續(xù)性燒灼痛，進(jìn)食后加重，抗酸劑無效，II.膽汁性嘔吐，嘔吐后疼痛依舊。III.體重減輕。3) 癥狀輕者可用H2受體拮抗劑和胃粘膜保護(hù)劑及胃動(dòng)力藥等藥物治療。4) 癥狀較重治療無效者應(yīng)改畢Ⅱ式吻合為Rouxen-Y吻合。"

　　90.鉤椎關(guān)節(jié)(Luschka關(guān)節(jié))所在部位是 A.頸椎 B.胸椎 C.腰椎 D.骶、尾椎

　　【魏保生提示考生】命題者崇洋媚外，考查英文。

　　【答案與解析】 A 命題者崇洋媚外，考查英文。Luschka關(guān)節(jié)：又稱鉤椎關(guān)節(jié)，指椎體鉤(第三到第七頸椎體側(cè)緣上面向上的突起)與上位椎體下面的兩側(cè)唇緣相結(jié)形成的關(guān)節(jié)，如過度增生肥大，可使椎間孔狹窄，壓迫脊神經(jīng)，產(chǎn)生癥狀，是臨床上頸椎病的原因之一。

　　(B型題)A.吸煙 B.慢性支氣管炎 C.a1-抗胰蛋白酶缺乏 D.瘢痕附近區(qū)

　　133.全腺泡型肺氣腫見于

　　134.腺泡遠(yuǎn)端型肺氣腫見于

　　【魏保生提示考生】本題在七版教材上找不到答案，因此，不能被所謂嚴(yán)格以七版教材為準(zhǔn)的復(fù)習(xí)資料所誤導(dǎo)。一定要活學(xué)活用。

　　【答案與解析】133 C;134 D

　　間隔旁肺氣腫的特點(diǎn)是累及遠(yuǎn)端肺泡囊，而肺泡管和呼吸性細(xì)支氣管較少累及，又名小葉遠(yuǎn)端型肺氣腫，常出現(xiàn)在纖維化瘢痕或肺不張附近區(qū)域，典型表現(xiàn)是形成多發(fā)相互毗鄰的氣腫區(qū)，擴(kuò)大后可以形成囊狀結(jié)構(gòu)，甚至肺大皰。遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏(1997年考題變化而來)患者肺內(nèi)彈性蛋白酶水平增高，破壞肺組織內(nèi)的彈力組織，引起全小葉型(全腺泡型)肺氣腫。

　　(B型題)A.房室分離 B.房室傳導(dǎo)阻滯 C.竇房傳導(dǎo)阻滯 D.室性逸搏心律

　　139.心電圖示：P波及0RS波時(shí)限、形態(tài)正常，P-P及R-R各自成規(guī)律，P波與QRS波無關(guān)，P波頻率54次/分，QRS波頻率62次/分，應(yīng)診斷為

　　140.心電圖示：P波形態(tài)、時(shí)限正常，下傳的PR間期正常。部分P波后無QRS波，出現(xiàn)一長(zhǎng)間隙，長(zhǎng)間隙時(shí)間與竇性PP間距成整倍數(shù)關(guān)系，應(yīng)診斷為

　　【魏保生提示考生】本題是我的錯(cuò)誤，誰都有犯迷糊的時(shí)候，所以，可以理解吧?相比有些所謂名師，考完試根本不敢站出來給答案，就是因?yàn)榕洛e(cuò)，我還是勇敢的吧?

　　【答案與解析】139A;140 B 干擾性完全性房室脫節(jié)與完全性房室傳導(dǎo)阻滯均表現(xiàn)有房室分離，P-P規(guī)則，R-R 規(guī)則，P-R 無固定關(guān)系。兩者的鑒別點(diǎn)如下：(1)干擾性房室脫節(jié)的室率大于房率(即QRS 波多于P 波)，室率一般較快，大于60 次/min。而完全性房室傳導(dǎo)阻滯房率大于室率(即P 波多于QRS 波)，室率較慢，一般小于60 次/min。(2)干擾性房室脫節(jié)的QRS 波多為室上形態(tài)(正常)，完全性房室傳導(dǎo)阻滯的QRS 波多寬大畸形。規(guī)整的二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)：a.竇性P 波。b.規(guī)則的P-P間期中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間期，其間無P-QRS-T 波群。c.規(guī)則的P-P 間期與其后的長(zhǎng)間期之間呈固定的比例：如2∶1 或3∶2 或4∶3 或5∶4 等。d.長(zhǎng)的P-P間期是短的P-P 間期的整倍數(shù)，常見的是2 倍。

　　155.脊髓休克過后脊髓反射恢復(fù)的特征是 A.低等動(dòng)物反射恢復(fù)快 B.人類不能恢復(fù) C.屈肌反射、腱反射恢復(fù)較快 D.發(fā)汗反射增強(qiáng)

　　【魏保生提示考生】本題的發(fā)汗反射增強(qiáng)七版教材上找不到答案，因此，不能被所謂嚴(yán)格以七版教材為準(zhǔn)的復(fù)習(xí)資料所誤導(dǎo)。

　　【答案與解析】 ACD 脊髓休克簡(jiǎn)稱脊休克，是指人和動(dòng)物的脊髓在與高位中樞之間離斷后反射活動(dòng)能力暫時(shí)喪失而進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)的現(xiàn)象。為了保持動(dòng)物的呼吸功能，常在脊髓第五頸段水平以下切斷脊髓，一以保留膈神經(jīng)對(duì)膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)的支配。脊休克主要表現(xiàn)為橫斷面以下的脊髓所支配的軀體與內(nèi)臟反射均減退以至消失，如骨骼肌緊張降低，甚至消失，外周血管擴(kuò)張，血壓下降，發(fā)汗反射消失，糞、尿潴留。以后，一些以脊髓為基本中樞的反射可逐漸恢復(fù)。其恢復(fù)速度與動(dòng)物的進(jìn)化程度有關(guān)，因?yàn)椴煌瑒?dòng)物的脊髓反射對(duì)高位中樞的依賴程度不同。例如，蛙在脊髓離斷后數(shù)分鐘內(nèi)反射即可恢復(fù);犬于數(shù)天后恢復(fù);而人類因外傷等原因引起脊休克時(shí)，則需數(shù)周以至數(shù)月反射才能恢復(fù)?；謴?fù)過程中，較簡(jiǎn)單的和較原始的反射先恢復(fù)，如屈肌反射、腱反射等;較復(fù)雜的反射恢復(fù)則較慢，如對(duì)側(cè)伸肌反射、搔爬反射等。血壓也逐漸回升到一定水平，并有一定的排便與排尿能力，但此時(shí)的反射往往不能很好地適應(yīng)機(jī)體生理功能的需要。離斷面水平以下的知覺和隨意運(yùn)動(dòng)能力將喪失。脊休克恢復(fù)后伸肌反射往往減弱而屈肌反射往往增強(qiáng)(發(fā)汗反射也增強(qiáng)，七版教材沒有該項(xiàng))，說明高位中樞平時(shí)具有易化伸肌反射和抑制屈肌反射的作用。

　　163.在微小病變型腎小球腎炎中，腎小管容易形成的變性有 A.水樣變性 B.脂肪變性 C.玻璃樣變性 D.纖維素樣變性

　　【魏保生提示考生】活題，但是也不意外，因?yàn)槲曳磸?fù)強(qiáng)調(diào)：學(xué)科不要串并復(fù)習(xí)，但是一個(gè)學(xué)科串章節(jié)復(fù)習(xí)是必須的，尤其是對(duì)病理學(xué)的分論和總論部分一定要結(jié)合起來復(fù)習(xí)。

　　【答案與解析】 BC 微小病變性腎病是引起兒童腎病綜合征(腎小球基膜對(duì)小分子量蛋白質(zhì)通透性增高)最常見的原因。病變特點(diǎn)是彌漫性腎小球臟層上皮細(xì)胞足突消失。光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴(脂肪變)和蛋白小滴，后者與溶酶體作用，形成玻璃樣小滴(細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變)。由于其線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增多而非腫脹，不出現(xiàn)水樣變性。纖維素樣變性見于惡性高血壓、新月體腎炎。

　　165.除了貧血性梗死形成所需的條件外，出血性梗死的形成還需要的條件有 A.組織蛋白質(zhì)含量高 B.組織有嚴(yán)重的淤血 C.組織有雙重血供 D.組織疏松

　　【魏保生提示考生】這種瀑布式命題的方法或者稱為大包小的命題方法，在近幾年的病理學(xué)命題中常常出現(xiàn)。

　　【答案與解析】 BCD 梗死形成的條件：血管阻塞是否造成梗死，還與下列因素有關(guān)：(1)供血血管的類型有雙重血液循環(huán)的器官，其中一條動(dòng)脈阻塞，因有另一條動(dòng)脈可以維持供血，通常不易引起梗死。前臂和手有平行走向的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈供血，之間有豐富的吻合支，因此前臂和手絕少發(fā)生梗死。(2)局部組織對(duì)缺血的敏感程度。出血性梗死發(fā)生條件：1)嚴(yán)重瘀血：嚴(yán)重瘀血是肺梗死形成的重要先決條件，因?yàn)樵诜勿鲅闆r下，肺靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)壓增高.影響了肺動(dòng)脈分支阻塞后建立有效的肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，致肺出血性梗死。2)組織疏松：腸和肺的組織較疏松，梗死初期疏松的組織間隙內(nèi)可容納多量漏出的血液.當(dāng)組織壞死吸收水分而膨脹時(shí)，也不能把漏出的血液擠出梗死灶外，因而梗死灶為出血性。若肺因有炎癥而實(shí)變時(shí)，所發(fā)生的肺梗死一般為貧血性梗死。

　　168.結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞特點(diǎn)有 A.爆米花樣細(xì)胞 B.雙核RS細(xì)胞 C.CD20陽性 D.CD30陽性

　　【魏保生提示考生】在七版病理學(xué)中說偶有CD30陽性，但是給出的標(biāo)準(zhǔn)答案沒有CD30陽性，可見版本問題大家就不用糾結(jié)了。

　　【答案與解析】 AC 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)約占所有HL的5%。病變淋巴結(jié)呈深染的模糊不清的結(jié)節(jié)狀，典型RS細(xì)胞難覓，常見的是多分葉核的爆米花細(xì)胞.即L&H型細(xì)胞。嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞少見，幾乎無壞死和纖維化。瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記。L&H細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原(CD19、CD20、CD22、CD79a)陽性，上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)陽性而CD15及CD30均陰性。CD2、CD3、CD4、CD7和CD8是T細(xì)胞及其腫瘤的標(biāo)志;CD10、CDl9、CD20和表面Ig是B細(xì)胞及其腫瘤的標(biāo)記。

　　169.臨床可出現(xiàn)奇脈的疾病有 A.支氣管哮喘急性發(fā)作 B.自發(fā)性氣胸 C.限制型心肌病 D.心包積液

　　【魏保生提示考生】是一道內(nèi)科學(xué)串并的題目，因此，大家一定要靈活掌握知識(shí)點(diǎn)。

　　【答案與解析】 ACD 1990年重復(fù)考題。奇脈的產(chǎn)生機(jī)制是：正常人吸氣時(shí)，右心充盈增加，室間隔向后移位，限制了左心室的充盈。同時(shí)，由于吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓降低，血流相對(duì)地較多流入肺靜脈，也使左心室充盈減少。當(dāng)心臟舒張受限時(shí)，靜脈回心血流受阻，吸氣時(shí)右心充盈的增加減少，致使左心充盈明顯下降，心搏量減少，出現(xiàn)吸氣時(shí)脈搏下降10mmHg或更多甚至消失、呼氣時(shí)復(fù)原的現(xiàn)象，形成奇脈。臨床上縮窄性心包炎、心包積液、限制性心肌病均可產(chǎn)生奇脈，而左心衰竭不會(huì)產(chǎn)生奇脈。心率增快、奇脈(由于肺的過度膨脹和肺內(nèi)壓增高，影響靜脈血液回流心臟)、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。注意：擴(kuò)張型心肌病主要為心力衰竭，不出現(xiàn)奇脈。

　　171.下列屬于慢性胃炎發(fā)病原因的有 A.Hp感染 B.自身免疫 C.精神刺激 D.十二指腸液反流入胃

　　【魏保生提示考生】糾結(jié)在精神刺激是否引起胃炎，其實(shí)這道題目是有爭(zhēng)議的，因?yàn)殚L(zhǎng)期的壓力也可以導(dǎo)致慢性胃炎，如果是短期強(qiáng)烈的精神刺激導(dǎo)致的是急性胃炎，所以本題并不嚴(yán)謹(jǐn)。

　　【答案與解析】 ABD 慢性胃炎的病因：(一)幽門螺桿菌感染：幽門螺桿菌具有鞭毛，能在胃內(nèi)穿過黏液層移向胃黏膜，其所分泌的黏附素能使其貼緊上皮細(xì)胞，其釋放尿素酶分解尿素產(chǎn)生NH3從而保持細(xì)菌周圍中性環(huán)境，幽門螺桿菌的這些特點(diǎn)有利于其在胃黏膜表面定植。幽門螺桿菌通過上述產(chǎn)氨作用、分泌空泡毒素A(Vac A)等物質(zhì)而引起細(xì)胞損害;其細(xì)胞毒素相關(guān)基因(cag A)蛋白能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng);其菌體胞壁還可作為抗原誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。這些因素的長(zhǎng)期存在導(dǎo)致胃黏膜的慢性炎癥。(二)飲食和環(huán)境因素：飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果與胃黏膜萎縮、腸化生以及胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。(三)自身免疫：自身免疫性胃炎以富含壁細(xì)胞的胃體黏膜萎縮為主;患者血液中存在自身抗體如壁細(xì)胞抗體(parietal cell antibody，PCA)，伴惡性貧血者還可查到內(nèi)因子抗體(intrinsic factor antibody，IFA);本病可伴有其他自身免疫病如橋本甲狀腺炎、白癜風(fēng)等。上述表現(xiàn)提示本病屬自身免疫病。自身抗體攻擊壁細(xì)胞，使壁細(xì)胞總數(shù)減少，導(dǎo)致胃酸分泌減少或喪失;內(nèi)因子抗體與內(nèi)因子結(jié)合，阻礙維生素B12吸收不良從而導(dǎo)致惡性貧血。(四)其他因素：幽門括約肌功能不全時(shí)含膽汁和胰液的十二指腸液反流入胃，可削弱胃黏膜屏障功能。其他外源因素，如酗酒、服用NSAID等藥物、某些刺激性食物等均可反復(fù)損傷胃黏膜。慢性胃炎常因某些因素誘發(fā)，如過度的精神刺激、憂郁以及其它精神因素;由于鼻、口腔、咽喉等部位感染病灶的細(xì)菌或毒素不斷地被吞入胃內(nèi)，胃內(nèi)缺乏胃酸，細(xì)菌易在胃內(nèi)繁殖，長(zhǎng)期作用而引起慢性胃炎;長(zhǎng)期服用對(duì)胃有刺激的藥物、食物及進(jìn)食粗糙食物或吸煙等;某些慢性疾病及營(yíng)養(yǎng)缺乏可導(dǎo)致胃粘膜營(yíng)養(yǎng)障礙而導(dǎo)致胃炎。

　　173.外周血中全血細(xì)胞減少可見于 A.再生障礙性貧血 B.巨幼細(xì)胞貧血 C.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 D.自身免疫性溶血性貧血

　　【魏保生提示考生】我在去年的押題講座上反復(fù)強(qiáng)調(diào)了全血細(xì)胞減少的疾病，一共有九個(gè)疾病。注意自身免疫性溶血性貧血減少的只是紅細(xì)胞。這與自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少的說法不同。

　　【答案與解析】 ABC "全血細(xì)胞減少的疾?。?/p>

　　(1)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)：典型患者有血紅蛋白尿發(fā)作，易鑒別。不典型者無血紅蛋白尿發(fā)作，全血細(xì)胞減少，骨髓可增生減低，易誤診為AA。但對(duì)其隨訪檢查，終能發(fā)現(xiàn)酸溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))、蛇毒因子溶血試驗(yàn)(CoF試驗(yàn))或微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)(mCLST)陽性。流式細(xì)胞儀檢測(cè)骨髓或外周血細(xì)胞膜上的CD55、CD59表達(dá)明顯下降。

　　(2)骨髓增生異常綜合征(MDS)：MDS的某些亞型有全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞有時(shí)不高甚至降低，骨髓也可低增生，這些易與AA混淆。但病態(tài)造血現(xiàn)象，早期髓系細(xì)胞相關(guān)抗原(CD13、CD33、CD34)表達(dá)增多，造血祖細(xì)胞培養(yǎng)集簇增多集落減少，染色體核型異常等有助與AA鑒別。

　　(3)自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少：包括Evans綜合征(約10%～20%的自身免疫性溶血性貧血患者合并免疫性血小板減少，稱為Evans綜合征)和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少。前者可測(cè)及外周成熟血細(xì)胞的自身抗體，后者可測(cè)及骨髓未成熟血細(xì)胞的自身抗體。這兩類患者可有全血細(xì)胞減少并骨髓增生減低，但外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞或中性粒細(xì)胞比例往往不低甚或偏高，骨髓紅系細(xì)胞比例不低且易見紅系造血島，Th1：Th2降低(Th2細(xì)胞比例增高)、CD5+B細(xì)胞比例增高，血清IL-4和IL-10水平增高，對(duì)糖皮質(zhì)激素和大劑量靜脈免疫球蛋白的治療反應(yīng)較好。

　　(4)急性造血功能停滯：本病常在溶血性貧血或感染發(fā)熱的患者中發(fā)生，全血細(xì)胞尤其是紅細(xì)胞驟然下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞可降至零，骨髓三系減少，與SAA相似。但骨髓涂片尾部可見巨大原始紅細(xì)胞，病程呈自限性，約1月后可自然恢復(fù)。

　　(5)急性白血病(AL)：白細(xì)胞減少和低增生性AL因早期肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，外周兩系或三系血細(xì)胞減少，易與AA混淆。仔細(xì)觀察血象及多部位骨髓，可發(fā)現(xiàn)原始粒、單、或原始淋巴細(xì)胞明顯增多，如能發(fā)現(xiàn)白血病的融合基因?qū)﹁b別幫助更大。

　　(6)間變性大細(xì)胞淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞病常有全血細(xì)胞減少，但是高熱為非感染性，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疽、出血較重。多部位骨髓檢查可找到異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞。

　　(7)再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) ①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01，淋巴細(xì)胞比例增高;②一般無肝、脾腫大;③骨髓多部位增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小粒空虛。有條件者做骨髓活檢，可見造血組織均勻減少;④除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，詳見鑒別診斷;⑤一般抗貧血治療無效。

　　(8)巨幼紅細(xì)胞貧血：因RNA合成所受影響不大，細(xì)胞內(nèi)RNA/DNA比值增大，造成細(xì)胞體積增大，胞核發(fā)育滯后于胞漿，形成巨幼變。骨髓中紅系、粒系和巨核系細(xì)胞均可發(fā)生巨幼變，分化成熟異常，在骨髓中過早死亡，導(dǎo)致無效造血和全血細(xì)胞減少。"

　　176.關(guān)于乳癌的描述，下列各項(xiàng)中正確的有 A.多見于更年期和絕經(jīng)前后婦女 B.最常見、最早的癥狀是無痛性腫塊 C.癌細(xì)胞阻塞靜脈回流產(chǎn)生桔皮樣改變 D.侵犯Cooper韌帶產(chǎn)生酒窩征

　　【魏保生提示考生】本題糾結(jié)在多見于更年期和絕經(jīng)前后婦女，這也是老版課本的表述方法。

　　【答案與解析】 ABD 乳腺癌20歲前少見，20歲以后發(fā)病率迅速上升，45～50歲較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，可能與年老者雌酮含量提高相關(guān)。早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊，常是病人無意中發(fā)現(xiàn)而就醫(yī)的主要癥狀。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房?jī)?nèi)不易被推動(dòng)。若累及Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂酒窩征。繼續(xù)增大，如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流(而非靜脈回流)障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈桔皮樣改變。

　　177.急性化膿性闌尾炎，行麥?zhǔn)锨锌陉@尾切除術(shù)。下列描述正確的有 A.注意保護(hù)切口 B.闌尾殘端妥善處理，防止術(shù)后發(fā)生腸瘺 C.腹腔局部使用抗生素沖洗 D.腹腔可不放引流

　　【魏保生提示考生】網(wǎng)上的答案良莠不齊，所謂的某著名培訓(xùn)機(jī)構(gòu)給出的答案，居然有腹腔局部使用抗生素沖洗，這是違背外科原則的，因?yàn)闆_洗導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，所以大家別被這個(gè)喧囂的時(shí)代所蒙蔽。

　　【答案與解析】 ABD 急性化膿性或壞疽性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。腹腔如有膿液，應(yīng)仔細(xì)清除，用濕紗布蘸凈膿液后關(guān)腹。注意保護(hù)切口。一般不宜沖洗腹腔，以避免炎癥擴(kuò)散。盡量吸盡膿液，除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時(shí)。一般不需引流，連續(xù)縫合腹膜，切口一期縫合。腹腔引流適用于：①闌尾炎癥較重，粘連廣泛，闌尾切除后局部仍有少量滲血者;②闌尾附近有較多膿性滲液者;③闌尾位置較深，或盲腸后闌尾，闌尾壞疽，切除不很順利者;④闌尾根部結(jié)扎不很可靠，又不能埋入盲腸者;⑤闌尾周圍已成膿腫者。

　　178.能達(dá)到滅菌效果的制劑包括 A.甲醛 B.酒精 C.過氧乙酸 D.氯己定

　　【魏保生提示考生】七版無此內(nèi)容，所以，不必過多迷信版本。

　　【答案與解析】 AC 滅菌劑是指可殺滅一切微生物使其達(dá)到滅菌要求的制劑。包括甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、過氧化氫、二氧化氯等。

　　179.用于確診是否半月板損傷的檢查方法有 A.關(guān)節(jié)造影 B.CT檢查 C.MRI檢查 D.關(guān)節(jié)鏡檢查

　　【魏保生提示考生】外科學(xué)業(yè)影像學(xué)的結(jié)合，屬于活題。

　　【答案與解析】 ACD X線平片檢查不能顯示半月板形態(tài)，主要是用來除外膝關(guān)節(jié)其他病變與損傷。關(guān)節(jié)空氣造影、碘溶液造影，或空氣一碘溶液對(duì)比造影一度是有效的輔助診斷方法，但目前已被MRI檢查所替代。超聲檢查尚處實(shí)驗(yàn)階段。分辨率高的MRI片可以清晰地顯示出半月板有無變性、破裂，還可察覺有無關(guān)節(jié)積液與韌帶的損傷。但其準(zhǔn)確性尚不及關(guān)節(jié)鏡檢查。關(guān)節(jié)鏡檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查難以察覺的半月板損傷，還可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)有無交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨和滑膜病變。不僅可用于診斷，也可通過內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)操作，如活組織檢查和半月板修復(fù)及部分切除術(shù)。

　　180.典型性先天性髖脫位的主要發(fā)病因素有 A.髖臼發(fā)育不良 B.股骨頸前傾角增大 C.關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛 D.股骨頭發(fā)育不良

　　【魏保生提示考生】注意本題問的是主要發(fā)病因素而非病理表現(xiàn)。還有一個(gè)原則就是，一般西醫(yī)綜合的最后一題的答案往往不是四項(xiàng)都對(duì)。

　　【答案與解析】 AC 有許多理論闡述先天性髖關(guān)節(jié)脫位的病因，如機(jī)械因素、內(nèi)分泌誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)松弛、原發(fā)性髖臼發(fā)育不良和遺傳因素等。臀位產(chǎn)時(shí)有異常屈髖的機(jī)械應(yīng)力，可導(dǎo)致股骨頭后脫位。韌帶松弛曾被認(rèn)為是重要發(fā)病因素。而股骨頭發(fā)育不良不是主要病因，股骨頸前傾角增大屬于病理表現(xiàn)，而非病因。