??在美國，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后經(jīng)過3年或更長時間的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（Standardized Residency Training，住培）是成為臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路。而?？婆嘤?xùn)（Fellowship，專培）是指培訓(xùn)醫(yī)師在經(jīng)過某個醫(yī)學(xué)專科的住培后，再接受1～4年的專科醫(yī)師培訓(xùn)。在培訓(xùn)過程中，這些醫(yī)師被稱為Fellow，即?？婆嘤?xùn)醫(yī)師。這些?？婆嘤?xùn)醫(yī)師是經(jīng)各自專業(yè)認(rèn)證的資質(zhì)合格（Board Eligible or Certified）的主管醫(yī)師（Attending Physician），或作為會診/顧問醫(yī)師（Consultant）在臨床獨(dú)立工作，比如內(nèi)科主管醫(yī)師。但是當(dāng)他們完成相關(guān)專業(yè)的?？婆嘤?xùn)后，就成為這個?？频膶？漆t(yī)師（Subspecialists），比如心內(nèi)科醫(yī)師和手外科醫(yī)師。?？婆嘤?xùn)的目的是培養(yǎng)合格的、同質(zhì)化的，能獨(dú)當(dāng)一面的臨床?？漆t(yī)師，專培也是目前大多數(shù)?？婆R床醫(yī)師的必經(jīng)之路。
??1、美國醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)項目和年限
??1.1美國的醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)
??美國醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的項目和具體的年限是由美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education）根據(jù)各個醫(yī)學(xué)專業(yè)資格認(rèn)證委員會的推薦決定的。ACGME是美國各個醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)基地的民間認(rèn)證機(jī)構(gòu)，而美國醫(yī)學(xué)專業(yè)資格認(rèn)證委員會（American Board of Medical Specialties，ABMS）也是一個民間機(jī)構(gòu)，成立于1933年，由醫(yī)師們領(lǐng)導(dǎo)。ABMS成立的目的是為同一個醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)立基本的行醫(yī)準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn)。較初由皮膚科、婦產(chǎn)科、眼科和耳鼻喉科4個專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)組成，之后每年增加幾個，直到1991年形成一個由24個醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)組成的美國醫(yī)學(xué)專業(yè)資格認(rèn)證的較高權(quán)威機(jī)構(gòu)。這些認(rèn)證機(jī)構(gòu)和ACGME以及其他的醫(yī)學(xué)專業(yè)機(jī)構(gòu)和組織協(xié)同合作，確立各個醫(yī)學(xué)專業(yè)的培訓(xùn)要求和較高認(rèn)證規(guī)則并為培訓(xùn)基地的認(rèn)證提供標(biāo)準(zhǔn)，同時負(fù)責(zé)出題和組織全美統(tǒng)一的各個醫(yī)學(xué)專業(yè)的認(rèn)證考試（Board Exam）。這24個醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)統(tǒng)管美國40個醫(yī)學(xué)科目和89個亞專科。
??1.2美國各個醫(yī)學(xué)?？频木唧w培訓(xùn)時間
??在美國做醫(yī)師必須經(jīng)過住培，但是很多專業(yè)的大部分醫(yī)師都沒有經(jīng)過專培，他們經(jīng)過住培后就能夠直接行醫(yī)。如果完成了住培的醫(yī)師希望繼續(xù)深造，成為專科醫(yī)師，以下的專培項目可供他們選擇。
??1.2.1 內(nèi)科
??內(nèi)科住院醫(yī)師都必須首先完成3年的傳統(tǒng)內(nèi)科住培，然后通過申請和擇優(yōu)錄取的雙向選擇進(jìn)入內(nèi)科專培基地進(jìn)行培訓(xùn)。內(nèi)科有22個專培項目，培訓(xùn)時間分別是：心血管疾病科3年、臨床心電生理學(xué)4年、心衰和心臟移植4年、介入心內(nèi)科4年、成人先天心臟病3年、腎內(nèi)科2～3年、消化內(nèi)科3年、移植肝病科3年、呼吸科2年重癥呼吸3年、重癥醫(yī)學(xué)科2年、血液腫瘤內(nèi)科3年、血液科2年、腫瘤內(nèi)科3年、內(nèi)分泌科2年、風(fēng)濕科3年、老年醫(yī)學(xué)科1年、臨終緩和醫(yī)學(xué)科1年、傳染科3年、睡眠醫(yī)學(xué)科1年、青少年醫(yī)學(xué)科3年、臨床信息科2年、運(yùn)動醫(yī)學(xué)科1～2年。
??1.2.2 家庭全科
??家庭全科住院醫(yī)師完成3年的住培后有6個專培項目，培訓(xùn)時間分別是：青少年醫(yī)學(xué)科3年、老年醫(yī)學(xué)科1年、臨終緩和醫(yī)學(xué)科1年、運(yùn)動醫(yī)學(xué)科1～2年、睡眠醫(yī)學(xué)科1年、疼痛醫(yī)學(xué)1年。
??1.2.3 小兒科
??小兒科住院醫(yī)師完成3年的住培后有20個專培項目，培訓(xùn)時間分別是：青少年醫(yī)學(xué)科3年、兒童虐待小兒科3年、發(fā)展行為小兒科3年、臨終緩和醫(yī)學(xué)科1年、醫(yī)學(xué)毒理學(xué)2年、新生兒醫(yī)學(xué)3年、小兒急癥科3年、小兒重癥科3年、小兒內(nèi)分泌科3年、小兒胃腸科3年、小兒血液腫瘤3年、小兒醫(yī)院醫(yī)學(xué)1年、小兒傳染病3年、小兒腎科3年、小兒呼吸科3年、小兒風(fēng)濕科3年、小兒肝病移植1年、睡眠醫(yī)學(xué)科1年、運(yùn)動醫(yī)學(xué)科1～2年、小兒心內(nèi)科3年。
??1.2.4 婦產(chǎn)科
??婦產(chǎn)科住院醫(yī)師在完成4年的住培后有6個專培項目，培訓(xùn)時間分別是：婦科重癥2年、母嬰醫(yī)學(xué)3年、臨終緩和醫(yī)學(xué)科1年、婦科腫瘤3年、再生育內(nèi)分泌醫(yī)學(xué)/不育不孕3年、女性盆腔和重建外科3年。
??1.2.5 普外科
??普外科住院醫(yī)師在完成5年的住培后可能還有5個專培項目，培訓(xùn)時間分別是：復(fù)雜的普外腫瘤科2年、小兒外科2年、手外科1年、重癥外科1年、臨終緩和醫(yī)學(xué)科1年。
??1.2.6 胸外科
??胸外科是6～8年的住培。有兩種方式，一種是傳統(tǒng)的培訓(xùn)：5年的普外科培訓(xùn)，再加2年的胸外科培訓(xùn)；第二種是直接的6～8年胸外科培訓(xùn)，其后還有一個先天性心胸外科專培1年。
??1.2.7 結(jié)腸和直腸外科
??結(jié)腸和直腸外科在普外科的基礎(chǔ)上再完成2年的結(jié)腸和直腸外科的專業(yè)訓(xùn)練。
??1.2.8 血管外科
??血管外科是5～7年的住培。
??1.2.9 神經(jīng)外科
??神經(jīng)外科是7～8年的住培。住院醫(yī)師先經(jīng)過1年的普外科培訓(xùn)，然后再接受6～7年的神經(jīng)外科培訓(xùn)，神經(jīng)外科沒有考住院醫(yī)師專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證考試（Board）的亞?？啤?br /> ??1.2.10 骨科
??骨科是5年的住培。骨科住院醫(yī)師先經(jīng)過1年廣泛地與患者有關(guān)的多學(xué)科住培（內(nèi)科、普外等等），然后再接受4年的骨科住培。骨科有2個專培項目，骨運(yùn)動醫(yī)學(xué)和手外科，專培時間是1年。這兩個專培提供全美統(tǒng)一的專科資質(zhì)認(rèn)證。另外還有8個1～2年的亞?？婆嘤?xùn)，由不同的專培基地（ACGME認(rèn)證）提供。這些專培畢業(yè)生不被授予全美統(tǒng)一的?？瀑Y質(zhì)認(rèn)證，只提供基地頒發(fā)的證書。這8個專培項目包括有成人再造骨外科、腳和踝關(guān)節(jié)骨外科、肌肉骨骼腫瘤外科、脊柱骨科、外傷骨科、小兒骨科、關(guān)節(jié)置換、以及腫瘤骨科。
??1.2.11 泌尿外科
??泌尿外科是5～6年的住培。住院醫(yī)師先經(jīng)過1年的普外培訓(xùn)，再接受4～5年的泌尿外科培訓(xùn)，其后還有2個專科培訓(xùn)，包括女性盆腔和重建外科3年、小兒泌尿科2年。
??1.2.12 整形和頜面外科
??整形和頜面外科是5～6年的住培。前3年是普外科培訓(xùn)，再加上2年的整形外科培訓(xùn)，很多的醫(yī)師再選擇另外的6～12個月自己感興趣的專業(yè)領(lǐng)域的培訓(xùn)。整形和頜面外科有兩個?？婆嘤?xùn)，頭頸部整形外科1～2年、手外科1年。
??1.2.13 耳鼻喉科
??耳鼻喉科是5年的住培。由1年的普外培訓(xùn)，再加3年的耳鼻喉科培訓(xùn)，然后再加1年的自選科目培訓(xùn)組成。耳鼻喉科有4個專培項目，培訓(xùn)時間分別是：神經(jīng)耳科1年、小兒耳鼻喉科1年、頭頸部整形外科2年、睡眠醫(yī)學(xué)科1年。
??1.2.14 急診醫(yī)學(xué)科
??急診醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師在完成4年的住培后有9個專培項目，培訓(xùn)時間分別是：麻醉重癥醫(yī)學(xué)1年、急診醫(yī)學(xué)服務(wù)1年、臨終緩和醫(yī)學(xué)科1年、內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)2年、醫(yī)學(xué)毒理學(xué)2年、疼痛醫(yī)學(xué)1年、小兒急診2～3年、運(yùn)動醫(yī)學(xué)科1年、水下和高壓氧艙醫(yī)學(xué)1年。
??1.2.15 皮膚科
??皮膚科住院醫(yī)師在完成4年的住培后有2個專培項目，培訓(xùn)時間分別是：皮膚病理科1年、小兒皮膚科1年。
??1.2.16 神經(jīng)內(nèi)科
??神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師在完成4年的住培后，還可以選擇1年的腦損傷醫(yī)學(xué)、臨床神經(jīng)生理、癲癇、神經(jīng)肌肉醫(yī)學(xué)、疼痛醫(yī)學(xué)、神經(jīng)發(fā)展障礙、臨終緩和醫(yī)學(xué)科、睡眠醫(yī)學(xué)科、血管神經(jīng)學(xué)等9個專科做培訓(xùn)；小兒神經(jīng)內(nèi)科住培3年。
??1.2.17 精神科
??精神科住院醫(yī)師在完成4年的住培后，還有成癮精神科1年、小兒和青少年精神科2年、老年精神科2年、心身醫(yī)學(xué)1年、法醫(yī)精神科1年等5個?？婆嘤?xùn)。精神科和神經(jīng)內(nèi)科以及小兒神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師都有資格進(jìn)入相互的亞專科接受專培。
??1.2.18 麻醉科
??麻醉科的住院醫(yī)師在完成4年的住培后，還有1年的疼痛醫(yī)學(xué)、小兒麻醉、重癥麻醉、臨終緩和醫(yī)學(xué)科、睡眠醫(yī)學(xué)科5個專培項目。
??1.2.19 醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)科
??這個科有3種住培認(rèn)證證書，臨床生化遺傳2年、臨床遺傳和基因組學(xué)3～4年、實(shí)驗(yàn)室遺傳和基因組學(xué)3年。醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)有2個?？祈椖?，包括醫(yī)學(xué)生物化學(xué)遺傳1年、分子遺傳病理1年。
??1.2.20 病理科
??病理科住院醫(yī)師需完成3～4年的住培，發(fā)3種證書，解剖/臨床病理（Anatomic and Clinical Pathology，4年）、解剖病理（Anatomic Pathology，3年）、臨床病理（Clinical Pathology, 3年）。病理科有11個專培項目，包括血庫/輸血、臨床信息、細(xì)胞病理、血液病理、皮膚病理、分子遺傳病理、化驗(yàn)、法醫(yī)病理、醫(yī)學(xué)微生物病理、小兒病理，以上的病理?？拼蟛糠质?年的專培，少數(shù)的需要2年。
??1.2.21 物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)科
??物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師在完成4年的住培后有7個1年的?？婆嘤?xùn)，包括腦損傷醫(yī)學(xué)、臨終緩和醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)肌肉醫(yī)學(xué)、疼痛醫(yī)學(xué)、小兒康復(fù)、脊柱損傷、運(yùn)動醫(yī)學(xué)科。
??1.2.22 放射科
??放射科有6個住培項目，包括放射診斷5年、介入和放射診斷5年、放療5年、診斷醫(yī)學(xué)物理學(xué)2年、核醫(yī)學(xué)物理學(xué)2年、治療醫(yī)學(xué)物理學(xué)2年。放射診斷住院醫(yī)師在完成5年的住培后，還有1年的神經(jīng)放射、核放射、疼痛醫(yī)學(xué)、小兒放射、血管和介入放射、臨終緩和醫(yī)學(xué)共6個專培項目。
??1.2.23 預(yù)防醫(yī)學(xué)科
??預(yù)防醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師在完成4年的住培后，還有成癮醫(yī)學(xué)?？?年。
??1.2.24 眼科
??眼科是4年的住培。由1年的預(yù)科培訓(xùn)和3年的眼科培訓(xùn)組成。預(yù)科培訓(xùn)包括內(nèi)科、小兒科、普外科、急診科、神經(jīng)科、家庭醫(yī)學(xué)科等學(xué)科的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。眼科也沒有考Board的?？婆嘤?xùn)，但是很多培訓(xùn)基地有各自的?？婆嘤?xùn)項目，比如角膜眼科，白內(nèi)障眼科等11個?？祈椖?。
??1.2.25 過敏和免疫?？?br /> ??過敏和免疫?？谱≡横t(yī)師完成4年的住培后沒有?？婆嘤?xùn)，內(nèi)科和小兒科醫(yī)師可以申請過敏和免疫?？?年的專培。
??1.2.26 核醫(yī)學(xué)科
??核醫(yī)學(xué)科是4年的住培，沒有授予Board的?？婆嘤?xùn)。
??住院醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)?？婆嘤?xùn)，取得認(rèn)證證書，就可以成為這些專業(yè)的專科醫(yī)師。有的?？漆t(yī)師是聯(lián)合培訓(xùn)，比如，美國2007年有130個呼吸重癥?？婆嘤?xùn)基地，而呼吸?？婆嘤?xùn)基地只有25個。以上列出的這些科目都是ACGME認(rèn)證過的可以獲取全美統(tǒng)一的資格認(rèn)證證書的（Board Certified）?？婆嘤?xùn)。美國有些專科培訓(xùn)是由ACGME認(rèn)證的，但是卻不提供專科資格認(rèn)證證書（Board Certificate），比如乳腺病理專科培訓(xùn)；而有的專科培訓(xùn)是既不被ACGME認(rèn)證，也沒有全美統(tǒng)一的資格認(rèn)證，比如微創(chuàng)減肥胃切除術(shù)?？婆嘤?xùn)；少數(shù)學(xué)術(shù)型醫(yī)師一般是在以上所列時間的基礎(chǔ)上再接受1～2年的科研培訓(xùn)，為以后成為科研學(xué)術(shù)型的?？漆t(yī)師打基礎(chǔ)。
??2、?？婆嘤?xùn)申請及配對
??美國大部分的專科培訓(xùn)基地也是通過美國住院醫(yī)師配對（NRMP）[3]來選擇?？婆嘤?xùn)醫(yī)師。NRMP成立于1952年，1984年進(jìn)行了一個?？婆嘤?xùn)專業(yè)的配對-結(jié)直腸外科。美國醫(yī)學(xué)專培配對發(fā)榜時間和住培發(fā)榜時間是不一樣的，由各個專培配對機(jī)構(gòu)自主決定。美國?？婆嘤?xùn)共有約89個的亞?？朴袑？瀑Y質(zhì)認(rèn)證,這些亞?？浦心壳爸挥?2個專科是通過NRMP配對來完成錄取程序。2017年，這62個?？齐`屬4 176個培訓(xùn)基地，提供9 766個培訓(xùn)位置，平均一個?？婆嘤?xùn)基地招收2.3個?？婆嘤?xùn)醫(yī)師。其他不參加NRMP配對的專科是通過各個培訓(xùn)基地與申請者單一的雙向選擇而完成錄取。
??美國各專業(yè)的住院醫(yī)師，根據(jù)NRMP每年提供的名單做出未來?？婆嘤?xùn)選擇。他們選擇未來行醫(yī)的?？剖歉鶕?jù)在醫(yī)學(xué)院和住培時的興趣，并參考培訓(xùn)專業(yè)的競爭程度來做決定。培訓(xùn)基地的選擇同樣也是申請人要考慮的因素，醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院競爭激烈，被錄取的難度也就高。當(dāng)住院醫(yī)師和培訓(xùn)基地在規(guī)定的時間內(nèi)完成了面試，雙方按照各自的選擇通過網(wǎng)絡(luò)向NRMP提交各自的排名，然后NRMP按照程序做出配對，以避免任何人為因素的干擾，盡量做到公平和公正。